Гестационный сахарный диабет при беременности: причины, симптомы, диагностика и лечение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — повышение уровня глюкозы, которое впервые выявляют во время беременности. После родов углеводный обмен у большинства женщин нормализуется.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышенный уровень глюкозы в крови), впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» (явного, клинически развернутого, отвечающего полным диагностическим критериям) сахарного диабета.

Ключевые признаки определения

1. Впервые выявленная — то есть до беременности у женщины не было диагностированного нарушения углеводного обмена (обмена веществ, связанного с усвоением глюкозы организмом) — в отличие от прегестационного СД (сахарного диабета, который существовал у женщины еще до зачатия). 
2. Не достигающий порога манифестного сахарного диабета уровень глюкозы — степень гипергликемии умеренная. Глюкоза натощак (уровень глюкозы крови утром после голодания более 8 часов) от 5,1 до 6,9 ммоль/л, а не ≥7,0 ммоль/л и выше, что уже классифицируется, как более тяжелое состояние.

Факторы возникновения

Во время беременности организм женщины постепенно становится менее чувствительным к инсулину — гормону, который помогает клеткам усваивать глюкозу (сахар) из крови. Это происходит потому, что плацента и растущий плод выделяют гормоны (в первую очередь плацентарный лактоген и прогестерон), а сам организм матери начинает вырабатывать больше кортизола, эстрогенов и пролактина. Все эти гормоны нужны для нормального вынашивания беременности, но у них есть побочный эффект — они мешают инсулину работать эффективно. Чем больше срок беременности, тем сильнее выражен этот эффект. У большинства женщин поджелудочная железа справляется с этим, вырабатывая больше инсулина. Но если резервов организма не хватает, глюкоза начинает накапливаться в крови в избытке — так и развивается гестационный диабет [1].

У здоровой беременной поджелудочная железа справляется с нагрузкой — наращивает производство инсулина в 2–3 раза [3]. Если существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа/ожирению, а также имеются дополнительные факторы (избыточная калорийность питания, низкая физическая активность, лишний вес), поджелудочная железа не справляется с нагрузкой.

Инсулина не хватает, чтобы преодолеть физиологическую резистентность, и глюкоза остается в крови и накапливается, развивается устойчивая гипергликемия — гестационный диабет.

В международной классификациии болезни (МКБ-10) гестационный диабет стоит в разделе «Сахарный диабет при беременности» под кодом O24.

Главный код: O24.4 — диабет, возникший именно во время вынашивания.

Его ставят, когда нарушение впервые зафиксировано в период беременности и не подходит под критерии диабета, который был у женщины до зачатия. Есть и уточняющие коды:

• O24.0 — существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый;
• O24.1 — существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый;
• O24.3 — существовавший ранее сахарный диабет неуточненный;
• O24.4 — сахарный диабет, развившийся во время беременности;
• O24.9 — сахарный диабет при беременности неуточненный.

Также выделяют ранний (до 24 недель) и поздний (после 24 недель) гестационный диабет [1].

Факторы, повышающие вероятность ГСД:

• ожирение до зачатия — индекс массы тела выше 30 кг/м² — и выраженная прибавка массы тела во время беременности [2, 6];
• возраст от 35 лет. После 40 лет риск возрастает еще больше [2, 4];
• сахарный диабет второго типа у родственников первой линии (родителей, родных братьев/сестер) [2];
• ГСД при предыдущей беременности либо рождение ребенка массой более 4 кг [4, 6];
• синдром поликистозных яичников — подтверждается как признанный фактор риска [4, 6];
• преддиабет до зачатия — состояние, при котором уровень глюкозы уже выше нормы, но еще не соответствует критериям сахарного диабета [5];
• этническая принадлежность — у женщин из Юго-Восточной Азии, с Ближнего Востока, из Африки и с островов Тихого океана риски выше [2].

Гестационный сахарный диабет чаще всего не проявляется и протекает бессимптомно. Женщина чувствует себя хорошо и не подозревает о развитии патологии [1, 2]. 

Возможные признаки гестационного диабета:

• мучает жажда, во рту сухо;
• посещение туалета чаще обычного;
• аппетит растет или, наоборот, пропадает;
• кожа зудит, появляются гнойнички;
• зрение как будто в тумане;
• цистит или молочница возвращаются снова и снова [5].

Перечисленные признаки не специфичны для ГСД. Для постановки диагноза необходима лабораторная диагностика [1, 2].

Для беременной норма глюкозы крови натощак — ниже 5,1 ммоль/л. Если выше или равно — это уже ГСД. Если глюкоза натощак ≥ 7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки ≥ 11,1 ммоль/л — это уже манифестный сахарный диабет [1, 2].

По протоколу определение глюкозы утром натощак проводят всем беременным на сроке 6–7–24 недели. Если нарушений не обнаружено, на сроке 24–28 недель выполняют пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) [1, 3].

ПГТТ проводят в лаборатории утром натощак. Российские клинические рекомендации предусматривают одноэтапную схему с 75 г глюкозы. Сначала берут кровь из вены, затем женщина выпивает раствор: 75 г глюкозы разводят в 250–300 мл воды. Кровь повторно исследуют через один и два часа, чтобы оценить, как организм справляется с поступлением глюкозы [1].

После подтверждения диагноза показатели вносят в дневник самоконтроля. При коррекции только питанием глюкозу определяют утром натощак и через час после начала каждого основного приема пищи — всего четыре раза в сутки. При инсулинотерапии добавляют измерения перед едой, перед сном и при необходимости ночью. Частота самоконтроля возрастает до четырех–восьми раз в сутки [1].

Как подготовиться к глюкозотолерантному тесту

Результат ПГТТ зависит от соблюдения правил подготовки: 

• за 8–14 часов до теста — не есть, можно только воду без газа [1];
• не менее трех дней подряд питаться как обычно, не ограничивая углеводы (≥ 150 г в день). Если резко сократить углеводы, результат будет искажен [1, 6];
• за 8 часов до теста и во время него не нагружать себя физически [1];
• лекарства, влияющие на сахар, отменяют только с разрешения врача.

Если у женщины острая инфекция или другое острое заболевание, тест переносят [1].

При ГСД избыток глюкозы в крови матери может влиять на течение беременности, родов и адаптацию ребенка после рождения. Регулярное наблюдение, питание, самоконтроль и при необходимости инсулин помогают снизить вероятность этих осложнений [1, 2].

Что может грозить матери:

• гипертензивные осложнения — повышение артериального давления, связанное с беременностью и требующее контроля на протяжении всего срока; 
• преэклампсия — осложнение с повышением систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности в сочетании с протеинурией или другим признаком полиорганной недостаточности;
• эклампсия — тяжелое осложнение преэклампсии, может возникать при ГСД. Нередко требует экстренного родоразрешения путем кесарева сечения;
• протеинурия, вызванная беременностью — в моче появляется белок без развернутой картины преэклампсии;
• повышенная вероятность кесарева сечения — связана с крупным плодом (макросомией) и риском дистоции плечиков;
• родовой травматизм матери — риск повреждений родовых путей при осложненных родах крупным плодом (дистоция плечиков);
• повышенный риск сахарного диабета 2 типа в будущем — женщины, перенесшие ГСД, относятся к группе высокого риска и требуют дальнейшего наблюдения врача-эндокринолога и модификации образа жизни [1].

Для плода и новорожденного последствия некомпенсированного ГСД тоже серьезные. Избыток глюкозы, который ребенок получает от матери, запускает собственные метаболические изменения в его организме. 

Что может грозить плоду и новорожденному:

• задержка роста плода — официально включенное в перечень осложнение, требующее регулярного УЗИ-контроля фетометрии (измерение основных анатомических параметров плода);
• нарастающее многоводие — избыток околоплодных вод;
• дистресс плода — состояние, при котором ребенку может не хватать кислорода;
• дистоция плечиков — затруднение рождения плеч ребенка после появления головки. Такое осложнение чаще связано с крупным плодом и может привести к травмам у матери и новорожденного;
• гепатомегалия и кардиомегалия — увеличение печени и сердца у плода. Эти изменения относят к признакам диабетической фетопатии и выявляют при УЗИ;
• риск ожирения и сахарного диабета 2 типа в будущем. Исследования показывают, что у детей, рожденных от матерей с ГСД, эта вероятность остается повышенной [1].

Врачи обычно начинают с диеты и разумной физической нагрузки. Если за 1–2 недели сахар не приходит в норму может быть назначен инсулин [1, 2].

Основа терапии ГСД — это коррекция питания. Из рациона убирают быстрые углеводы: сахар, сладости, белый хлеб, сладкую газировку. Переходят на дробный режим питания — 5–6 раз в день. Добавляют сложные углеводы, белки и полезные жиры [8].

Основные правила питания:

• под запрет попадают продукты с высоким гликемическим индексом и легкоусваиваемые углеводы: сахар, сладости, мед, варенье, сладкие напитки, белый хлеб, выпечка [1];
• в основе меню — овощи, цельнозерновые крупы, гречка, овсянка, макароны из твердых сортов. Из белков — нежирное мясо, рыба, яйца;
• есть нужно дробно: три основных приема и два-три перекуса. Перерыв между ними — не больше 2,5–3 часов [8];
• углеводов в день — не меньше 175 г или 40% от суточной калорийности. Контролируем сахар и кетоновые тела в моче [1];
• клетчатки — минимум 28 г в сутки. Источники: овощи, фрукты, листовые салаты, злаковые, отруби;
• перед сном — легкий углеводный перекус 12–15 г для профилактики кетонурии/кетонемии;
• калорийность снижают только при ожирении или избыточной прибавке веса;
• из сахарозаменителей разрешены сукралоза и стевиозид [1];
• если после завтрака уровень глюкозы все равно высокий, можно сделать белково-жировой завтрак с минимумом углеводов;
• в основе меню овощи, цельнозерновые крупы, нежирное мясо и рыба, яйца, гречка, овсянка, макароны из твердых сортов [6];
• есть нужно дробно: три основных приема и 2–3 перекуса. Перерыв не более 2,5–3 часов [8].

Инсулин безопасен для ребенка. Инсулин, разрешенный к применению во время беременности, считается безопасным для плода — в отличие от таблетированных сахароснижающих препаратов. Он не проникает через плаценту в значимых количествах и просто замещает нехватку собственного гормона матери. Настоящую опасность для плода представляет не инсулин, а нелеченая гипергликемия.

Инсулин — это не навсегда. После родов инсулин отменяют. Это временная мера, ограниченная сроками беременности. ГСД связан с гормонами беременности, которые нарастают по мере развития беременности и вызывают инсулинорезистентность. После родов плацента, которая была основным источником этой гормональной нагрузки, удаляется вместе с ребенком. Инсулинорезистентность, вызванная беременностью, быстро исчезает. Организм женщины, как правило, возвращается к прежней чувствительности к инсулину, и искусственная поддержка инсулином становится не просто ненужной, а опасной: без нарастающей инсулинорезистентности та же доза инсулина после родов может вызвать гипогликемию.

Почему его назначают. Инсулин при ГСД назначают, если диета и физическая активность не позволяют достичь целевых показателей гликемии — при двух и более нецелевых значениях в течение 1–2 недель самоконтроля. Причина в нарастающей инсулинорезистентности беременности: диета снижает нагрузку на углеводный обмен, но не устраняет гормональный механизм, из-за которого поджелудочная железа матери не справляется с выработкой достаточного инсулина. Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД не применяют из-за риска для плода, поэтому инсулин — единственный медикаментозный способ нормализовать гликемию и предотвратить диабетическую фетопатию, макросомию и другие осложнения у плода. Инсулин также могут назначить при нормальных цифрах глюкометра, если УЗИ показывает признаки избыточного роста плода.