Миома матки: симптомы, показания к операции, лапароскопия и реабилитация

При миоме матки операция требуется не всем. Показаниями к хирургическому лечению могут быть обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии, хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни, сдавление соседних органов с нарушением их работы, а также некоторые варианты расположения узлов. Операцию также рассматривают при бесплодии или невынашивании беременности, если они связаны с миомой. В большинстве случаев предпочтение отдают лапараскопии (щадящей операции через небольшие проколы) миомы матки.

При планировании беременности расположение узла имеет большее значение, чем размеры миомы матки. Оценку проводят в соответствии с FIGO – системой классификации, принятой Международной федерацией гинекологии и акушерства:

• субмукозная миома матки располагается под слизистой оболочкой и растет в сторону полости матки. Потенциально сильнее влияет на имплантацию эмбриона и репродуктивную функцию;
• интрамуральная образуется в толще мышечные стенки; 
• субсерозная формируется ближе к наружной поверхности органа.

Само наличие миомы не является основанием для немедленного хирургического лечения. При бессимптомных небольших узлах, отсутствии роста и субмукозного расположения может быть показано динамическое наблюдение.

Симптомы миомы зависят от размера и расположения узлов. Небольшое образование часто не вызывает ощущений и обнаруживается случайно во время планового обследования.

Возможные признаки включают:

• увеличение объема и продолжительности менструальных кровотечений;
• боли или тяжесть внизу живота;
• ощущение давления в области таза;
• учащенное мочеиспускание;
• запоры при значительном размере образования;
• симптомы анемии при длительных кровопотерях;
• трудности с наступлением беременности в отдельных случаях.

Обратиться к гинекологу необходимо при необычно обильных менструациях, появлении постоянной боли, ощущении давления в малом тазу или изменении привычного характера цикла. При отсутствии жалоб и других показаний врач может выбрать динамическое наблюдение.

Последствия и осложнения миом зависят прежде всего от локализации и размеров узлов. У части женщин образование не имеет симптомов, а у других приводит к кровотечениям, боли, анемии, нарушению работы соседних органов или проблемам с репродуктивной функцией.

1. Наиболее частое проявление — изменение характера менструаций. При длительных и обильных кровотечениях женщина теряет больше крови, что может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию анемии.
2. Возможные последствия миомы связаны также с механическим воздействием крупного образования. Узел может давить на мочевой пузырь, прямую кишку или мочеточники.
3. При нарушении кровоснабжения узла возникает дегенерация тканей. Такое состояние может сопровождаться болью и требует медицинской оценки.

Исследования репродуктивной функции при миоме показывают, что субмукозные узлы имеют более выраженное влияние на вероятность имплантации, повышают риск самопроизвольного прерывания беременности по сравнению с некоторыми другими вариантами расположения. Поэтому в случае субмукозных узлов вопрос лечения рассматривается особенно внимательно [5].

Миома матки опасна не во всех случаях. Сам диагноз не означает наличие тяжелого заболевания или необходимость срочной операции.

Выделяют конкретные ситуации, когда хирургическое лечение становится обоснованным. К ним относят определенное расположение узла, анемизирующие кровотечения, выраженную хроническая боль, сдавление соседних органов, большой размер и ускоренный рост образования, нарушения репродуктивной функции, уменьшение или полное прекращение кровоснабжения в узле с угрозой некроза.

В отдельных случаях миома может снижать вероятность наступления беременности. Наибольшее значение имеет субмукозное расположение новообразования, особенно если узел деформирует полость матки.

Негативное влияние связано с изменением анатомии полости матки и возможным нарушением условий для имплантации эмбриона. Если узел имеет расположение, способное влиять на репродуктивную функцию, врач может рассмотреть миомэктомию (операцию по иссечению миомы).

Диагностика миомы начинается с осмотра гинеколога и УЗИ органов малого таза. Исследование показывает наличие узлов, их размер и количество. Наблюдение в динамике определяет скорость возможного роста миомы.

Для беременных пациенток клинические рекомендации предусматривают комплексное УЗИ органов малого таза, включающее трансвагинальное и трансабдоминальное исследование [1]. 

Диагностика миомы включает:

• опрос женщины, назначение общего анализа крови;
• трансвагинальное УЗИ;
• трансабдоминальное УЗИ;
• гистероскопию при необходимости оценки полости матки;
• МРТ в отдельных сложных клинических ситуациях;
• общий анализ крови при сильных кровотечениях;
• в сложных случаях – дополнительные обследования согласно клиническим рекомендациям [1].

Если обнаружена миома матки, врач сопоставляет результаты обследования с жалобами и репродуктивными планами. При наличии показаний к хирургическому иссечению способ операции выбирают индивидуально. 

Миомэктомию выполняют разными доступами. Выбор зависит от расположения, размера и количества узлов. Клинические рекомендации предусматривают гистероскопический, лапароскопический, лапаротомный и робот-ассистированный доступы [1].

1. При гистероскопической миомэктомии хирург работает через естественные пути — влагалище и цервикальный канал. Разрезов на коже живота нет. Такой метод используют преимущественно при подслизистых узлах.
2. При лапароскопии инструменты вводятся через микропроколы передней брюшной стенки. Хирург видит операционное поле с помощью камеры и удаляет узел.
3. Лапаротомия — открытая операция через разрез передней брюшной стенки. Такой доступ может потребоваться при крупных или множественных образованиях, сложном расположении узлов и других обстоятельствах, когда малоинвазивная операция не подходит.

Для женщины, планирующей беременность, важно не только удалить образование, но и сберечь репродуктивное здоровье. Хирург должен максимально сохранить анатомию матки и создать условия для последующего восстановления ее стенки.

Гистероскопическая миомэктомия — метод хирургического лечения субмукозных узлов, которые растут в сторону полости матки и деформируют ее. Отличается минимальной инвазивностью: врач вводит инструменты через влагалище и шейку матки, без внешних разрезов на теле. Метод применим при размере узла обычно до 4–5 см. При более крупных или глубоко расположенных в стенке матки узлах используют лапароскопическую или открытую миомэктомию.

Под контролем изображения на экране монитора специалист удаляет миоматозный узел поэтапно, стараясь сохранить здоровые ткани. Гистероскопическая миоэктомия особенно часто применяется при субмукозной миоме, которая может влиять на менструальный цикл и репродуктивное здоровье.

Лапароскопическая миомэктомия — малоинвазивный способ удаления миоматозных узлов через несколько небольших проколов передней брюшной стенки диаметром 5–12 мм под видеоконтролем. Метод сохраняет матку и репродуктивную функцию женщины, сопровождается меньшей кровопотерей и более быстрым восстановлением по сравнению с открытой операцией. Врачи выбирают лапароскопию при подходящих характеристиках узлов — как правило, это не более 3–5 миом размером до 8–12 см, расположенных субсерозно (узел растет наружу, в сторону брюшной полости) или в толще мышечной стенки матки [2].

Во время операции хирург использует лапароскоп — тонкий оптический инструмент с камерой. Через дополнительные проколы вводятся хирургические инструменты.

Лапароскопическая операция позволяет осмотреть органы малого таза и удалить узлы. После проколы ушивают, шрамы практически не видны.

Возможность лапароскопического удаления зависит от размеров, количества и расположения узлов, глубины их залегания и предполагаемого объема восстановления матки. Глубоко расположенное крупное образование может потребовать более сложного вмешательства. В такой ситуации хирург оценивает, какой доступ позволит безопасно провести операцию.

Продолжительность реабилитации после миомы матки и длительность последующего наблюдения зависит от способа операции и индивидуальных особенностей организма. После малоинвазивного вмешательства восстановление обычно проходит быстрее, чем после полостной операции.

В это время могут сохраняться умеренные боли и слабость. При усилении боли, повышении температуры, выраженном кровотечении или резком ухудшении самочувствия необходимо обратиться к врачу.

Особое значение имеет вопрос планирования беременности: матке требуется время для восстановления. Срок ожидания определяет врач после оценки объема операции и состояния послеоперационного рубца.