Выпадение матки: причины, симптомы и лечение

Выпадение матки — это форма пролапса (смещения из своего физиологического положения) тазовых органов, при которой матка и связанные с ней структуры смещаются вниз по направлению к влагалищу. Состояние развивается постепенно: на ранних стадиях изменения могут быть почти незаметными.

В норме матка, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка удерживаются связками, соединительной тканью и мышцами тазового дна. Когда прочность такого каркаса снижается или нагрузка на него становится чрезмерной, органы малого таза начинают смещаться вниз.

Состояние называют пролапсом тазовых органов (ПТО) – патологическим опущением органов малого таза и тазового дна. Если преимущественно смещается передняя стенка влагалища вместе с мочевым пузырем, используют термин «цистоцеле». При опущении задней стенки влагалища, связанной с прямой кишкой, говорят о ректоцеле. Нередко варианты пролапса сочетаются между собой. 

Для определения степени пролапса чаще используется система POP-Q — количественная оценка положения различных участков влагалища относительно входа в него [1]. Она позволяет описать выраженность опущения в сантиметрах и сравнить состояние женщины в динамике. 

Условно можно представить несколько степеней:

Пролапс формируется под влиянием нескольких факторов, которые постепенно ослабляют поддерживающий каркас таза или увеличивают нагрузку на него. 

Одной из частых причин опущения тазовых органов становится беременность и роды, особенно если они были травматичными (с повреждением мышц и связок тазового дна) или протекали с осложнениями: крупный плод, повторные или многократные роды. Однако это не значит, что у любой родившей женщины обязательно возникнет пролапс. Его развитие зависит от совокупности факторов: врожденной слабости соединительной ткани, возрастных изменений и снижения уровня эстрогенов при менопаузе, избыточной массы тела, хронического повышения внутрибрюшного давления (при постоянном кашле, запорах, тяжелых физических нагрузках), а также наследственной предрасположенности.

Соединительная ткань представляет собой связки и фасции (фасция — плотная соединительнотканная оболочка, которая покрывает органы и мышцы, формируя для них поддерживающий «футляр»). Эти структуры вместе с мышцами тазового дна удерживают матку, влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку в правильном положении. При ослаблении этих структур органы малого таза смещаются, и развивается пролапс. 

Выпадение матки у пожилых женщин встречается чаще. По данным исследований до 60% случаев приходится на возрастную группу старше 60 лет [5]. После менопаузы дополнительно снижается уровень эстрогенов, мышцы, связки и соединительная ткань тазового дна постепенно теряют эластичность. На фоне эстрогенного дефицита частота других урогенитальных нарушений возрастает до 80%, что также становится неблагоприятным фактором развития заболевания [5]. 

У пожилых пациенток с пролапсом при выборе тактики ведения врач учитывает общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, подвижность, наличие мочевых и кишечных симптомов, сексуальную функцию и то, насколько пролапс мешает повседневной жизни.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, истории заболевания и гинекологического осмотра. Врач оценивает положение органов, состояние стенок влагалища и мышц тазового дна. Во время осмотра женщину могут попросить напрячь мышцы живота или потужиться. Это позволяет увидеть максимальное смещение тканей по шкале POP-Q.

Дополнительные исследования назначаются по показаниям, если врач параллельно с опущением матки диагностирует пролапс мочевого пузыря или кишечника. Ультразвуковое исследование помогает оценить положение всех органов тазового дна.

Подход к лечению при пролапсе матки зависит от его степени и прежде всего от того, насколько он беспокоит женщину. У пациентки без значимых жалоб активное хирургическое вмешательство не нужно.

При небольшом опущении матки могут использоваться консервативные методы. Их задача – уменьшить выраженность симптомов, снизить нагрузку на тазовое дно и замедлить прогресс.

Тактика ведения:

• оценка факторов, которые увеличивают внутрибрюшное давление. В рекомендациях указаны снижение избыточной массы тела при ее наличии, ограничение подъема тяжестей [1];
• профилактика и лечение запоров во избежание сильного натуживания. Рацион, достаточное потребление жидкости, двигательная активность и лечение заболеваний, вызывающих запор, подбираются индивидуально;
• установка пессария (кольца на шейку матки). Он поддерживает влагалище и органы малого таза изнутри. 

Пессарий подбирает врач — самостоятельно купить и установить его нельзя. После его установки необходимо регулярное наблюдение у гинеколога для контроля положения устройства и профилактики осложнений. При появлении боли, кровянистых выделений, неприятного запаха, повреждений слизистой или нарушении мочеиспускания нужно обратиться к врачу. Пессарий может применяться как альтернатива операции, для подготовки к хирургическому лечению или когда операция невозможна. Консервативная терапия с помощью пессария не всегда устраняет сам анатомический дефект. Ее основная задача — контролировать симптомы и поддерживать функцию тазового дна.

Операцию рассматривают при симптоматически выраженном пролапсе (как правило, II–IV степени), когда он значительно ухудшает качество жизни: вызывает выраженные нарушения мочеиспускания или дефекации, сопровождается постоянным дискомфортом, болью или значительным выпячиванием органов.

У женщин репродуктивного возраста при выборе хирургической тактики учитывают желание сохранить фертильность и практикуют органосохраняющие операции. Например, сакрокольпопексия, являющаяся «золотым стандартом» при апикальном пролапсе (опущение матки, шейки матки или купола влагалища — верхней части, к которой в норме крепятся поддерживающие связки), позволяет сохранить матку, тогда как другие вмешательства предполагают ее удаление.

Выбор конкретной операции зависит от локализации и стадии пролапса, возраста пациентки, репродуктивных планов и риска рецидива.

При опущении передней стенки влагалища (цистоцеле) проводится передняя кольпорафия — пластика собственными тканями. Хирург укрепляет переднюю стенку, используя ткани самой пациентки: ушивает и подтягивает фасцию, окружающую мочевой пузырь.

При опущении задней стенки влагалища (ректоцеле) выполняют кольпоперинеорафию с леваторопластикой: иссекают избыток растянутой слизистой и ушивают стенку влагалища, а затем подтягивают и сшивают мышцы-леваторы, восстанавливая мышечную опору тазового дна.

При выпадении матки и стенок влагалища обычно проводят тотальную влагалищную гистерэктомию (удаление с придатками или без) в сочетании с передней кольпорафией, кольпоперинеорафией и леваторопластикой. Этот доступ является операцией выбора в 82% случаев маточно-вагинального пролапса.

Срединная кольпоррафия по Лефору-Нейгебауэру и влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта) — наименее инвазивные, но эффективные методики. Их суть в частичном сужении или ушивании влагалища собственными тканями пациентки, что механически препятствует дальнейшему опущению матки и стенок влагалища. Рекомендованы пациенткам старше 70 лет с тяжелыми формами пролапса. После операции половая жизнь и дальнейшая диагностика заболеваний шейки матки и влагалища становятся невозможными.

Манчестерская операция показана при элонгации (удлинении) шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища. Она заключается в ампутации удлиненной шейки с фиксацией кардинальных связок. 

При апикальном пролапсе, когда опускается купол влагалища или матка вместе с петлями кишечника (энтероцеле), врачи используют один из трех подходов:

1. Сакроспинальная фиксация: матку или купол влагалища подшивают к плотной связке в области крестца через влагалищный доступ, без разрезов на животе, и при этом же можно устранить сопутствующие дефекты соседних стенок. 
2. Сакрокольпопексия, или промонтопексия: влагалище или матку фиксируют к крестцовой кости с помощью сетчатого имплантата через разрез на животе или лапароскопически (через несколько небольших проколов).
3. Лапароскопическая или робот-ассистированная промонтофиксация — это, по сути, та же сакрокольпопексия, но выполненная максимально щадящим способом. Пациентка восстанавливается быстрее и испытывает меньше боли после операции, хотя по уровню научной доказанности этот метод менее изучен, чем классическая сакрокольпопексия.

Отдельное внимание уделяется поддерживающим сетчатым имплантам. Они могут использоваться в определенных клинических ситуациях, особенно при высоком риске рецидива, но не являются универсальным решением. Клинические рекомендации отмечают как потенциальную пользу, так и риск специфических осложнений, включая протрузию (выпячивание) импланта во влагалище, тазовую боль и болезненность при половом акте [1]. 

Такой перечень наглядно показывает: врач выбирает оперативную тактику исходя из конкретной анатомической зоны дефекта и клинической ситуации пациентки.

Во время вынашивания ребенка опущение матки требует особенно бережной тактики. Данных о пролапсе во время беременности немного, поскольку состояние встречается редко. Обзор случаев показывает, что в качестве консервативных вариантов могут использоваться наблюдение, вправление пролапса и пессарий. Хирургическое лечение требуется значительно реже и рассматривается в исключительных ситуациях [2].