Хирургическое лечение немеланомных опухолей кожи

Основные факторы риска развития рака кожи: 

• воздействие на кожу ультрафиолетового излучения как естественного, так и искусственного (например, солярий, PUVA-терапия);
• светлая кожа;
• пожилой возраст;
• врожденный или приобретенный иммунодефицит;
• контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией;
• наследственный фактор (наличие у близких родственников рака кожи, а также ряд наследственных синдромов, таких как синдромы Горлина-Гольца, Базекса или Ромбо);
• наличие предопухолевых заболеваний.

Основным и наиболее распространенным методом лечения немеланомных опухолей является хирургическое иссечение. Хирургия остается «золотым стандартом» в лечении злокачественных новообразований кожи, т. к. позволяет в кратчайшие сроки радикально удалить опухоль и провести обязательный гистологический контроль. Однако при локализации опухолей на лице, особенно в области носа, ушных раковин, периорбитальной зоны, хирургическое лечение может быть сопряжено с риском функциональных и эстетических осложнений, что требует применения реконструктивной хирургии, а также использования других методов лечения опухолей (например, фотодинамической терапии).

Лечение онкологических заболеваний основано на физическом удалении опухолевой ткани вместе с прилежащими зонами здоровой кожи и подкожной клетчатки с помощью скальпеля или электроножа с обязательным гистологическим исследованием. Образовавшийся дефект закрывается: при небольших размерах — первичными швами, при обширных — с применением реконструктивных методик.

Главное в хирургическом лечении опухолей кожи — удалить опухоль вместе с небольшим участком здоровой на вид кожи вокруг нее. Так врач убирает невидимые глазу опухолевые клетки, которые могли распространиться за видимый край, и снижает риск рецидива. После удаления материала патоморфолог исследует края резекции. Если в краях нет атипичных клеток (R0-резекция), считается, что опухоль удалена радикально, что сводит риск рецидива к минимуму.

Базальноклеточный рак кожи (БКР):

• все морфологические формы (узловая, поверхностная, инфильтративная, морфеаподобная и др);
• локализация в любых анатомических зонах, включая волосистую часть головы и туловище;
• рецидивные опухоли после лучевой терапии, криодеструкции, электрокоагуляции.

Плоскоклеточный рак кожи (ПКР):

• все морфологические формы (кератоакантома, болезнь Боуэна, веррукозный, аденосквамозный плоскоклеточный рак и др.);
• локализация в любых анатомических зонах, включая волосистую часть головы и туловище;
• рецидивные опухоли после лучевой терапии, криодеструкции, электрокоагуляции.

Предопухолевые процессы:

• крупные очаги актинического кератоза, кожный рог.

Процедура хирургического удаления в сети клиник «Альтамед+» проводится в соответствии со стандартизированным протоколом и включает следующие этапы:

Этап 1. Предварительное обследование. Перед назначением операции врач-онколог проводит:

• клинический осмотр и дерматоскопию, биопсию новообразования с гистологическим исследованием;
• оценку соматического статуса и исключение противопоказаний;
• лабораторное исследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, ЭКГ. Также может понадобиться консультация дополнительных специалистов или обследование при наличии сопутствующей патологии.

Этап 2. Предварительная разметка. В назначенный день в условиях манипуляционной или малой операционной перед хирургическим вмешательством предварительно проводится разметка. Врач обсуждает с пациентом возможные варианты операции и косметические результаты. Разметка границ иссечения выполняется с учетом необходимых отступов от видимых краев опухоли. Затем выполняется местная инфильтрационная анестезия современными анестетиками для обеспечения полной безболезненности.

Этап 3. Иссечение опухоли. Хирург послойно иссекает опухоль в пределах здоровых тканей. Производится тщательный гемостаз (остановка кровотечения). Удаленный материал в обязательном порядке маркируется и отправляется в патоморфологическую лабораторию.

Этап 4. Закрытие дефекта (реконструкция). В зависимости от размера и локализации дефекта выбирается метод реконструкции:

• наложение первичных швов (прямое сведение краев раны, часто с использованием внутрикожного косметического шва);
• местная кожная пластика (перемещение соседних лоскутов кожи);
• свободная кожная пластика (пересадка лоскута кожи).

Этап 5. Завершение процедуры. На рану накладывается стерильная асептическая повязка. Пациент получает письменные рекомендации по уходу за послеоперационной раной, режиму обработок и срокам снятия швов.

Хирургическое иссечение обеспечивает самые высокие показатели радикальности. Длительное наблюдение показывает, что частота рецидивов при условии чистых гистологических краев составляет менее 1-3%. 

Ожидаемые реакции и побочные эффекты:

1. Во время операции. Отсутствие боли благодаря местной анестезии, возможен лишь дискомфорт от прикосновения.
2. В раннем послеоперационном периоде (1–7 сутки). Умеренная болезненность в области раны, отек тканей (особенно на лице), возможное образование небольших синяков (гематом). Требуются ежедневные перевязки.
3. В периоде заживления (2–4 недели). Возможно формирование корочек по линии шва. Решение вопроса о снятии швов решается индивидуально, зависит от локализации патологического очага, а также особенностей кожи конкретного пациента.
4. Формирование рубца. Послеоперационный рубец постепенно меняет цвет с красного на бледно-розовый, становясь менее заметным.

Косметический результат зависит от локализации, размера опухоли и выбранного метода пластики, но всегда сопровождается формированием послеоперационного рубца. 

1. Локальные факторы: расположение на анатомических областях, которые регулярно растягиваются при ежедневных движениях тела и включают крупные суставы, передняя поверхность грудной стенки, область лопатки и нижней части живота. 
2. Системные факторы: высокий уровень женского гормона эстрогена, гипертоническая болезнь, болезнь Кастлемана.
3. Генетические факторы: однонуклеотидные полиморфизмы, индром Рубинштейна-Тейби, наследственные экзостозы.
4. Факторы, связанные с образом жизни: интенсивные занятия спортом и физическим трудом.

Основным ограничением хирургического иссечения является формирование послеоперационного рубца. При локализации на лице (нос, веки, уши) большие дефекты требуют сложных реконструктивных операций, а в некоторых анатомических зонах прямое сведение краев невозможно без деформации тканей. В таких ситуациях возможно применение других методов лечения, например, фотодинамической терапии.

Метод лечения выбирает врач-онколог на основании данных дерматоскопии, гистологического заключения, локализации и размеров опухоли, а также с учетом пожеланий пациента, в том числе эстетических требований.